スーパーヴィジョン申し込み

*お名前
遠隔セッションが入る場合、ご本人を正確に特定するため戸籍上の本名をお書き下さい
*フリガナ
*性別 女性男性
*生年月日
例:2013-08-10
*Eメールアドレス
正確にご記入下さい。また申込受領メールを後ほど送信いたしますので、siriustribe.comからのメールが受信できますように迷惑メールフィルターなどご確認下さいませ。
*Eメールアドレス(確認用)
*お電話番号
お電話での通話セッションご希望の場合、お使いになるお電話番号をご記入下さい
郵便番号 -
*ご住所
遠隔セッションがある場合に必要となりますので市区町村くらいまでご記入下さい
*SVメニュー
上ドロップダウンメニューからお選び下さい。お話だけのSVはスカイプやお電話でも受けられますが、実技が伴うものは対面での実施となります。
*スーパーヴィジョンの方法 Skype通話対面

*お支払い方法 銀行振込クレジットカード
クレジットカードはPaypal決済です。アカウントがなくてもお使いいただけます。Visa・Master・JCB・Amexがご利用可能
Skypeでのコンサルをされる方はIDをご記入下さい。
*ご希望日時(第一希望) 月 日 曜日 時 
ご希望日時(第二希望) 月 日 曜日 時 
できれば第二希望までご記入ください。 
ご希望日時(第三希望) 月 日 曜日 時 
*電話やスカイプでの場合、アルカディア開店前や閉店後など朝や夜でも受けたまわれる場合がございます。ご希望ありましたら備考へご記入下さい。
備考:メッセージ、ご質問などありましたらご記入ください。
2〜3日経過しても受付確定メールが届かない場合はエラーになっている場合ございますので、お手数ですがご連絡下さいませ。

個人情報保護方針
*個人情報保護方針に同意する
■お問い合わせ内容への回答の為に利用いたします。
■取得した個人情報は本人の同意無しに目的以外では利用しません。
■情報が漏洩しないよう対策を講じ従業員だけでなく委託業者も監督します。
■本人の同意を得ずに第三者に情報を提供しません。
■本人からの求めに応じ情報を開示します。
■公開された個人情報が事実と異なる場合、訂正や削除に応じます。
■個人情報の取扱いに関する苦情に対し、適切・迅速に対処します。

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